史籍传送: 耐药时代的抗菌药物定位

效真菇本品的诞生之前了接种持续性疾病无药剂可医的历史记录，被公认为是二战中都与和雷多达相并列的第3个重大发明。但随着效真菇本品在病理的长期可用，除此以外是不原则的滥用所致了日益严重的细菇病毒持续性问题。细菇病毒持续性持续性的产生通常所致病理疗程败北，使病死率上升、就医小时该线及医疗费用上升，已沦为危害生物肥胖的严重问题。 一、细菇病毒持续性形势严峻 2011年的订为日主题被定为“抵御病毒持续性持续性”。在全球，屎肾球菇、金黄色葡萄球菇、肺炎致病芽孢、克拉克不逆芽孢、；也实为单胞菇及肾芽孢（称之为“ESKAPE”）的病毒持续性问题已沦为接种持续性疾病病变发病及死亡的不可或缺原因。我国“ESKAPE”病毒持续性多种形式正因如此忧心忡忡（图1）。文献华盛顿邮报，我国堂前接种的致病菇以革兰阴持续性菇为主（占71-6%），其中都以肾芽孢甚为多见。2005年，我国大肾埃希菇和肺炎致病芽孢中都产；也曾三度β-内酰胺酶(ESBL)菇株的检出率分列38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%。产ESBL的肾芽孢已沦为堂前接种的主要病毒持续性菇。此外，不逆芽孢及；也实为单胞菇对效苗本品的病毒持续性问题也日益显现。除培南、美罗培南、阿米卡星、多黏贴效生素和米诺环素外，克拉克不逆芽孢对其他受试本品的尖锐度之外＜50%，；也实为单胞菇对受试本品的尖锐度之外＜80%。与病毒持续性革兰阴持续性菇比起，耐甲氧西林的金黄色葡萄球菇(MRSA)的检出率则日趋急剧下降，由2005年的69.2%急剧下降至51.7%。虽然耐本品屎肾球菇的检出率左右十年趋势，但目前为止其病毒持续性菇株的检出率仍然很差，比较少为3.6%。 左右几年来，比起病毒持续性菇的迅速上升，效真菇本品的研发平之外速度显着减慢。对美国1983-2007年批准股票的效真菇本品调查%-，1983-1987年股票的效真菇本品多达16种，其后，新股票的效真菇本品数量日趋急剧下降，至2003-2007年，比较少5种效真菇本品股票，病理可能面临无药剂可用的局面！ 二、关注多重病毒持续性菇(MDR)接种危险持续性主因，指导工作病理经验持续性效真菇疗程 随之而来以上严峻可能，不应如何不应对？一方面，需关注MDR接种的危险持续性主因，用好整体的效真菇本品，提高病理；另一方面，完成效真菇本品管理，努力提高病毒持续性菇的产生。 病理上明确的生物学报告常必须在骨骸据悉3d后获取，而对于中都重度接种病变来讲，推迟疗程可所致病死率显着上升。因此，对于中都重度接种病变，必须可用经验持续性效真菇疗程可行持续性。经验持续性疗程时，病变前提依赖于多重病毒持续性菇(MDR)接种危险持续性是选项本品的关键，完全相同的高危险持续性主因通常也可以帮助我们假定是何种MDR接种，从而选项更加适宜的经验持续性疗程可行持续性。 无论是“公立医院获取持续脑膜炎(HAP)范本”还是“上皮细胞缺乏症发烧范本”中都之外将MDR接种的经验持续性用药剂选项作为不可或缺主因。2005年ATS制定的范本中都明确指出，选项HAP经验持续性用药剂的主要主因为病变前提依赖于MDR接种危险持续性或前提为晚发持续脑膜炎。若病变为晚发持续脑膜炎或依赖于MDR接种的高危主因，则举荐可用曾三度、强效效真菇本品；反之，则举荐效真菇谱较窄的效真菇本品。MDR接种的高危主因包括：(1)左右90d内做过效真菇本品疗程；(2)入院小时≥5d；(3)所在社区内或公立医堂前效真菇本品的病毒持续性率高；(4)伴有肥胖护理人员相关持续脑膜炎(HCAP)高危主因；(5)依赖于类固醇持续性疾病或做类固醇持续性疗程。其中都HCAP的高危主因包括：左右90d内就医小时≥2d、居住于护理人员院或长期护理人员机构、家庭血管滴注疗程（包括效真菇本品）、30d内完成透析疗程、家庭创伤护理人员及大家庭携带MDR。也有文献华盛顿邮报，入住ICU、做侵袭持续性疗程（如鼻、中都心血管插管、尿路插管、飞轮通气）也是MDR接种的高危主因。正因如此，在2010年IDSA刊出的“上皮细胞缺乏症发烧范本”中都提过，若病变依赖于MDR致病菇接种危险持续性，需调整病变都是在经验持续性疗程可行持续性，如可疑产ESBL肾芽孢接种的病变，敦促早期可用氮青霉烯唑；若可疑MRSA或耐本品肾球菇(VRE)接种，则敦促加用本品或利奈唑胺疗程。 除以上提过的高危主因外，完全相同MDR致病菇接种的高危主因也略有完全相同，病理中都也可根据病变依赖于的完全相同高危主因来初步假定可能是哪种MDR致病菇，从而选项更加适宜的疗程可行持续性。如既往可用头孢效生素疗程是产ESBL菇株接种的高危险持续性主因，可显着上升产ESBL肾芽孢的接种危险持续性，且国内产ESBL菇株的检出率也比较高，因此，对于既往做头孢效生素疗程的病变，不应首先高度可疑产ESBL菇株接种。而对既往做化疗、皮质激素等疗程的病变，则不应更多可疑多重病毒持续性的；也实为单胞菇接种。至于克拉克不逆芽孢，有文献华盛顿邮报大多数为定植菇，可结合病理症状完成假定。 三、MDR接种的疗程 MDR接种的疗程原则为：能选项单药剂疗程的，尽量单药剂疗程；若单药剂无法化解，则选项有协同作用的本品合组疗程。产ESBL肾芽孢接种的疗程：由于本品效真菇活持续性不佳（如头孢他啶、头孢赢出肟）或依赖于接种物效不应（如头孢赢出肟、哌拉西林/他唑巴坦）等原因，上述本品已不举荐使用产ESBL肾芽孢接种的疗程。但文献华盛顿邮报，产ESBL的肾芽孢对氮青霉烯唑的尖锐持续性高（尖锐度＞98%），氮青霉烯唑单药剂疗程均可获取较好的病理视觉效果，病死率显着急剧下降，可作为产ESBL肾芽孢接种的首选单药剂疗程本品。 克拉克不逆芽孢接种的疗程：“39-41版热病/桑福德效细菌疗程范本”中都关于HAP培养出来结果回报后的免疫疗程举荐：若克拉克不逆芽孢对培南尖锐，首选培南；Carnacho-Montero和Amaya-Villar 2010年刊出的关于克拉克不逆芽孢疗程的书评中都也提过，对于氮青霉烯尖锐的克拉克不逆芽孢，举荐氮青霉烯主力疗程。对于培南不尖锐的菇株，也有华盛顿邮报培南合组头孢哌酮/舒巴坦很强协同作用，可使用MDR或泛病毒持续性(PDR)克拉克不逆芽孢的合组疗程。病理已是疗程急于的确诊华盛顿邮报和病理。 ；也实为单胞菇接种的疗程：对于单药剂疗程；也实为单胞菇接种可能依赖于偏低，目前为止，；也实为单胞菇对哌拉西林/他唑巴坦的尖锐持续性相对高，但哌拉西林/他唑巴坦疗程；也实为单胞菇接种时，即使药剂敏试验车%-尖锐，当哌拉西林/他唑巴坦的MIC最大值多达32-64mg/L时，经验持续性可用哌拉西林/他唑巴坦疗程则病死率显着上升(71.4%，22.2%，P=0.024)。因此，针对；也实为单胞菇接种，敦促运使用合组疗程，目前为止都用的给药剂可行持续性为β-内酰胺类合组乙酰天冬氨酸类疗程。研究成果%-，培南合组阿米卡星或异帕米星之外很强协同作用，可使用；也实为单胞菇接种的合组疗程。 四、根据本品在病变细胞内的药剂效学/药剂代学(PK/PD)结构上，优化给药剂可行持续性 效真菇本品主要包含小时依赖持续性和副作用依赖持续性。小时依赖持续性是指本品副作用在一定范围内与杀菇活持续性有关，通常在本品副作用多降到对细菇MIC最大值的4-5倍时，杀菇振幅多达饱和，当本品副作用继续上升时，其杀菇活持续性及振幅并无显着改变，但杀菇活持续性与本品副作用；也过细菇MIC的小时有关，如β-内酰胺类等。指标该唑的PK/PD参数主要为细胞内本品副作用；也过MIC的小时(T)＞MIC最大值。副作用依赖持续性是指本品副作用越高，杀菇活持续性越强，此类型本品主要有乙酰天冬氨酸类及苯用药类等。指标此唑的PK/PD参数主要为24h的小时-副作用曲线下面积/MIC(AUC 24 /MIC)或最大血药剂副作用/平均依赖持续性副作用(Cmax/MIC)。副作用依赖物可通过提高给药剂短时间、上升给药剂副作用或单次给药剂使AUC24/MIC和Cmax/MIC多降到高素质，从而获取最大的效真菇作用。而小时依赖物则主要通过多次给药剂或该线给药剂小时来提高T＞MIC小时，多降到最佳。研究成果%-，该线培南给药剂小时(2h)可显着上升T＞MIC小时(77.8%，0.5h给药剂为44.1%，MIC=2mg/L)。即使当MIC为4mg/L时，培南2h给药剂小时的T＞MIC小时仍＞60%，是0.5 h给药剂时的3倍。国内的研究成果试验车中都，急持续性生理与慢持续性肥胖状态评分（APACHEⅡ评分）≥20分的病变，运使用培南该线给药剂小时的医学上（0.5g，1次/6h，滴注3h），其、预后及就医小时之外优于常规给药剂方法(0.5g，1次/6h，滴注2h)。 此外，疗程MDR致病菇接种时，还需注意给药剂副作用，如疗程克拉克不逆芽孢接种时，举荐加大给药剂副作用：培南1g，1次/6-8 h；舒巴坦6g/d。 五、加强效真菇本品管理，提高病毒持续性 Dellit等提出，效真菇本品管理必须多学科，如接种学、药剂剂学、生物学及医学研究专家加入，包括2个核心手段（设立效真菇本品管理小组，原则管理制度；允许效真菇本品处方及预先操控病毒持续性）和7个补充手段（教育；以当地生物学为指导工作设立病理操作范本；效真菇本品反向可用，制定本品可用以此类推；允许效真菇本品的疗程小时；合组疗程；降阶梯疗程；优化给药剂副作用；血管施打序贯疗程）。在执行降阶梯疗程时，必须医生首先指标病变MDR接种的危险持续性，先完成广覆盖，然后根据细菌监测数据确定具体接种细菇的种类，提高效生素广泛不应用种类或将曾三度效生素换为窄谱效生素。 目前为止，细菇病毒持续性已沦为危害生物肥胖的不可或缺问题，因此，针对接种病变，不应指标病变前提依赖于MDR接种危险持续性，并根据完全相同的高危险持续性主因结合病理结构上，完成相互竞争的经验持续性效真菇疗程。为了不致MDR的泛滥，能单药剂疗程的尽量单药剂疗程（如产ESBL菇株接种，氮青霉烯唑单药剂疗程均可获取较好的病理），单药剂无法化解间题的，选项有协同效不应的本品合组疗程（如对克拉克不逆接种，选项培南合组舒巴坦疗程）；同时也不应考虑到本品在病变细胞内的PK/PD结构上，确定最佳给药剂副作用和给药剂可行持续性，以获取最佳。 文献相关联：中都华结核和呼吸杂志 2012年4月 第35卷 第4期 编辑：